ZonaKamu - Berikut ini adalah contoh surat pernyataan pemberian fee atau bayaran, terkait pengurusan sengketa tanah. Contoh ini hanya draft yang bisa diubah atau ditambah/dikurangi, sesuai keperluan.
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. [nama], [jenis kelamin], umur [___] tahun, beragama [___], Pekerjaan [___], beralamat di Jalan [___], RT. [___]/[___], Kelurahan [___], Kecamatan [___], Kotamadya/Kabupaten [___];
2. [nama[, [jenis kelamin], umur [___] tahun, beragama [___], Pekerjaan [___], beralamat di [___], RT. [___]/[___][___], Kelurahan [___], Kecamatan [___], Kotamdaya/Kabupaten [___];
Dalam hal ini bertindak selaku ahli waris yang sah dari Almarhum [___] berdasarkan Surat Keterangan Waris No. [___] Tanggal [___] yang dikeluarkan oleh Lurah [___] dan diketahui oleh Camat [___] melalui No. [___].
Selanjutnya disebut Pemberi Pernyataan.
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya:
Bahwa kami memberikan Kuasa Khusus kepada [___], untuk mengurus dan menyelesaikan permasalahan Hukum atas [___] milik Almarhum Orang tua (Almarhum [___]) seluas [___] M2 ([___] meter persegi) yang terletak di Jalan [___] Rt. [___] RW [___], Kelurahan [___], Kecamatan [___]. Kotamadya/Kabupaten [___], di mana fisik tanah dikuasai secara tidak sah oleh pihak-pihak yang tidak berhak untuk menempati tanah tersebut tanpa seijin Almarhum [___] maupun oleh kami selaku para ahli waris;
Bahwa saya menyetujui seluruh upaya yang dilakukan oleh [___] untuk menyelesaikan permasalahan tersebut, baik melalui upaya Perdamaian maupun melalui upaya Hukum sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku;
Bahwa terhadap seluruh biaya termasuk biaya operasional penanganan permasalahan kami tersebut ditanggung sepenuhnya oleh [___];
Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya akan memberikan Sucsess Lawyer Fee sebesar [___]% ([___] persen) kepada [___] dari hasil penanganan permasalahan tersebut;
Demikian Surat Pernyataan Fee ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.
Jakarta, [___]
Yang menyatakan,
[___]
Yang menerima pernyataan,
[___]
){kind=link}