Berikut ini contoh umum surat keterangan tidak mampu yang biasa dikeluarkan pemerintah, melalui kantor kelurahan tempat si peminta tinggal. Contoh berikut ini hanya ilustrasi.
PEMERINTAH KABUPATEN DATI II SEMARANG
KECAMATAN KAUMAN
KANTOR KEPALA DESA BROJOSARI
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini, kami Kepala Desa Brojosari Kecamatan Kauman Kabupaten Daerah tingkat II Semarang, menerangkan bahwa:
Nama:
Tempat Tanggal Lahir:
Pekerjaan:
Alamat:
Yang tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa Brojosari Kecamatan Kauman dan benar berpenghasilan kurang mampu. Yang tersebut di atas adalah orangtua / wali dari:
Nama:
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat:
Yang tersebut di atas bermaksud mendapatkan bantuan dana untuk anaknya dengan tujuan untuk melanjtukan studi ke kelas berikutnya di sekolahnya di Semarang.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Desa Brojosari
(..................................)
Mengetahui,
Ketua RT
(............................)
Ketua RW
(.............................)
Mengetahui,
Camat Kauman
(....................................)
